Hoja de Inscripción Inglaterra Adultos Brighton


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E-mail* / E-mail*
Profesión* Profession
Persona de contacto en caso de emergencia: nombre completo y teléfono / Person of contact in case of an emergency: Full name and telephone number*

Nombre
Teléfono

DATOS DEL CURSO / COURSE DETAILS
Nombre del curso* / Course name*
 Curso Estándar 20 Curso Intensivo 28
Fecha de comienzo /Start date
Fecha fin / Finish date
Nº semanas / N. of weeks

NIVEL DE IDIOMA / LANGUAGE LEVEL

ALOJAMIENTO / ACCOMODATION
 Si / Yes No
Si quieres alojamiento elige entre
 Estancia en Familia / Homestay Residencia Brighton Study Centre Paris House (sólo en verano) Residencia Britannia Study Hotel
Si escoges la opción de la Residencia elige entre
 Habitación individual Habitación doble

SERVICIO RECOGIDA (coste adicional) / TRANSFER SERVICE
 Si / Yes No
Especifique los detalles de su llegada / Enter the details of your arrival

SEGURO MÉDICO / MEDICAL INSURANCE
Queda bajo tu responsabilidad contratar un seguro de viaje para enfermedad, accidente, etc./ It is your responsability to take out an insurance policy that covers illness, accidents, etc.

¿Desea contratar un seguro privado?/ Do you wish to contract a prívate insurance policy?:  Si No


OTROS DATOS / OTHER DETAILS
¿Eres fumador? / Smoker?
 Si / Yes No
¿Te importaría convivir con personas fumadoras? / Would you mind living with smokers?
 Si / Yes No
¿Te importaría convivir con animales de compañía (perro, gato, etc.)? / Would you mind living with domestic animals?
 Si / Yes No
¿Sigues alguna dieta especial? / Do you follow a special diet?
 Si / Yes No
Detalles / Details
¿Sufres alergias o recibes algún tratamiento médico? / Do you have a medical condition?
 Si / Yes No
Detalles / Details

¿CÓMO CONOCIÓ ESPA? / HOW DID YOU FIND OUT ABOUT ESPA?
 Amigo-a/Friends Buscador internet Institución/Institution

He leído y acepto los las condiciones generales de ESPA

Detalles de Pago / Payment details

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